A já conhecida distância entre os dados informados pelo Ministério da Saúde na pandemia e o real impacto do novo coronavírus no País esconde também a situação delicada de um grupo de risco: o dasgrávidas. No momento em que o governo federal informava 36 óbitos de gestantes pela covid-19, um levantamento de pesquisadores coordenado pela obstetra e ginecologista Melania Amorim, contabilizava 62 mortes causadas pela doença. A pesquisa da professora da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG) foi aprovada para divulgação em revista científica, mas ainda aguarda para ser publicada na íntegra.

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O único documento do ministério com números mais detalhados sobre grávidas na epidemia é um boletim epidemiológico divulgado em 29 de maio. O levantamento é feito a partir de dados do Sivep-Gripe coletados entre 16 de fevereiro e 23 de maio. Segundo o sistema de vigilância em saúde, nesse período, foram notificados 52.335 casos hospitalizados de SRAG (Síndrome Respiratória Aguda Grave) confirmados para covid-19, sendo 521 (1%) em gestantes. Desse total, 36 evoluíram para óbito.

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“Na mesma época correspondente aos 36 casos referidos pelo Ministério da Saúde, conseguimos por outras metodologias levantar 62 casos”, afirmou Melania Amorim ao HuffPost Brasil. A metodologia usada pelo Grupo Brasileiro de Estudos de Covid-19 e Gravidez inclui recuperar dados do ministério, buscar informações com as secretarias de Saúde e rastrear casos noticiados pela imprensa ou que chegam por um e-mail da equipe. Só entram na conta casos notificados por alguma autoridade sanitária. O levantamento independente inclui duas mulheres que morreram em casa sem ter tido tempo de chegar ao serviço de saúde, mas que tiveram covid-19 comprovada, de acordo com Amorim. A diferença nos números se deve a falhas na atuação do governo federal, segundo a pesquisadora. “Está havendo um sub-registro de notificações por parte do ministério que não está conseguindo consolidar essas informações em tempo hábil”, afirmou.

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No âmbito da pesquisa, a obstetra sustenta que o ideal para de fato investigar como a epidemia afeta as grávidas seria ter acesso aos prontuários. Com isso, seria possível, por exemplo, mapear de forma mais precisa a frequência de comorbidades, como diabetes e hipertensão arterial, nesse grupo. “A gente deixa de ter acesso aos dados individuais, que seria a metodologia mais adequada para ver os itinerários que essas mulheres percorreram, identificar em que momento da assistência ocorreu falha ou atraso e poder fazer recomendações mais adequadas”, explicou, sobre a atual contagem feita pelo governo.

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Segundo a pesquisadora, quando o Brasil somava 62 mortes de grávidas por covid-19, dados publicados por outros países eram muito menores: 2 no México, 7 no Irã, 5 no Reino Unido e um nos Estados Unidos. “Existe um problema muito sério no Brasil que não é descrito na maioria dos países e neste momento a pandemia está revelando uma face perversa que é esse número desproporcionalmente alto de morte materna por covid-19”, afirmou Amorim.

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Mortalidade materna no Brasil

Ainda não há explicações precisas para explicar a diferença desses números entre os países por enquanto, segundo pesquisadores. A alta taxa de mortalidade materna no Brasil já era uma preocupação antes da pandemia. O indicador representa o total de óbitos que ocorrem durante ou até 42 dias após o parto e com causa relacionada à gravidez divididos por 100 mil nascidos vivos no local. Em 2018, a taxa foi de 59,1.

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A meta estabelecida em um pacto fixado pela ONU (Organização das Nações Unidas) era limitar o indicador a 35 óbitos por 100 mil nascidos vivos até 2015. Cerca de 92% desses mortes são evitáveis e ocorrem principalmente por hipertensão, hemorragia, infecções e abortos provocados.

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Em 2018, mulheres de raça/cor preta e parda totalizaram 65% dos óbitos maternos, segundo o Ministério da Saúde. De acordo com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2015, os brasileiros que se declaram pretos ou pardos somavam 53,92%.

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Também é possível observar que grávidas pretas e pardas estão mais vulneráveis ao novo coronavírus ao analisar o boletim do ministério, ainda que os dados estejam incompletos.

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Grávidas negras estão mais vulneráveis

Das 521 gestantes internadas com covid-19, foram excluídas 36 (6,9%) com idade maior ou igual a 50 anos e uma (0,2%) com faixa etária em branco, totalizando 484 gestantes analisadas. Para as análises sobre evolução de alta ou óbito apenas 288 foram considerados, pois 196 casos ainda apresentavam a variável “evolução” em branco (não preenchida) ou ignorada.

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Desses 288 casos, 72 tiveram a informação sobre raça/cor ignorada ou em branco, de modo que só é possível fazer essa análise considerando 216 registros. Nesse grupo, das 141 gestantes negras (pretas ou pardas) hospitalizadas, 121 (85,8%) evoluíram para alta e 20 (14,2%) para óbito. Das 72 gestantes brancas, em 67 casos (93%) o desfecho foi a alta e 5 (7%) de óbito.

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“Apesar da incompletude dos dados, observa-se que a proporção de gestantes brancas que evoluíram para cura é maior que aquela observada para mulheres pardas ou pretas”, afirmou ao HuffPost Brasil Fernanda Lopes, doutora em Saúde Pública pela USP (Universidade de São Paulo) e membro do grupo de trabalho Racismo e Saúde da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco).

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Estudos realizados no Reino Unido e nos Estados Unidos indicam maior proporção de mortes maternas relacionadas ao novo coronavírus em mulheres negras e outros grupos étnico-raciais minoritários, quando comparadas às mulheres brancas, “em especial em função de diagnóstico tardio e/ou assistência inadequada”, completou a pesquisadora.

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No Brasil, as estatísticas oficiais do governo federal não permitem saber quem são essas mulheres que se recuperaram ou morreram. “Não sabemos se elas tinham comorbidades (obesidade, diabetes, hipertensão), não sabemos o trimestre de gestação. Não sabemos se o acesso ao serviço hospitalar foi tempestivo, se o serviço estava preparado para atendê-las adequadamente do ponto de vista de infraestrutura e preparo técnico, não sabemos também se elas foram vítimas de algum tipo de omissão ou negligência”, afirma Lopes.

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A pesquisadora também lembra que diversos estudos realizados em um contexto sanitário pré-pandemia apontam dificuldades de acesso e falta de qualidade na atenção dedicada às mulheres negras, grávidas ou não. “No contexto da pandemia, as limitações impostas a todo o sistema podem agravar a operação do racismo nas instituições de saúde, tornando a qualidade da assistência prestada à população negra ainda pior”, completou Lopes.

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Entre as pesquisas que apontam para o racismo institucional no contexto da epidemia, uma publicação do Núcleo de Operações e Inteligência em Saúde mostra que a chance de pretos e pardos sem educação formal morrerem devido ao novo coronavírus é 4 vezes maior do que de brancos com nível superior. O levantamento foi feito por pesquisadores da PUC-Rio (Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro), da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz), da USP (Universidade de São Paulo) e do IDOR.

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Falta de informações na saúde

Sobre a falta de dados raciais no boletim do ministério, se o paciente chega ao serviço de saúde em condições de responder às perguntas, ele deve declarar sua cor. Senão, o acompanhante o faz. No entanto, na maioria das vezes os profissionais não fazem essa pergunta e atribuem ao usuário a cor que acreditam que a pessoa tenha, de acordo com Lopes. “O pertencimento racial só pode ser definido pela própria pessoa pois a forma como ela se vê no mundo não necessariamente está refletida no modo como o mundo a vê”, afirmou.

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As lacunas dificultam a análise do quadro sanitário e, por consequência, a resposta ao problema. O ginecologista e obstetra José Paulo Pereira Junior, do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz) critica a falta de transparência e organização do Ministério da Saúde na pandemia em geral. “O que a gente tem debatido muito é ter uma base de dados confiável que todos nós pudéssemos usar”, afirmou ao HuffPost.

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“A gente está em meados de junho e ficou sem dados no meio do caminho. Essa confusão toda que a gente tem visto em relação a horário de divulgação [de boletins epidemiológicos], tipo de divulgação, mudança de boletim, confundem mais do que facilitam, e a gente não pode fazer programação de saúde pública se não tiver claramente com esses dados abertos e passíveis para serem discutidos por todos”, completou o médico.

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O obstetra faz parte da equipe do IFF/Fiocruz que está fazendo um estudo para acompanhar gestantes e puérperas em meio à pandemia. A estimativa é que cerca de 300 pacientes participem da pesquisa que deve ter resultados em 3 meses. Todas as grávidas internadas no hospital fazem teste RT-PCR para saber se estão contaminadas, assim como os bebês, que seguem em acompanhamento para que seja observado se há algum problema a médio ou longo prazo.

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A epidemia de zika, iniciada em 2015 no Brasil, por exemplo, levou à síndrome congênita do zika nos bebês de mães infectadas. Até o momento, não há evidências científicas de transmissão vertical do vírus. Por isso, a amamentação é recomendada, ainda que com cuidados, como lavar as mãos e o bico do seio, colocar máscara para amamentar e colocar pano entre bebê e paciente para evitar contaminação acidental no pós-parto.

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As dúvidas sobre o efeito do novo coronavírus nas grávidas são parte das incertezas sobre o patógeno em geral. “A gente tem uma doença que tem 5 meses e, de uma maneira bastante honesta, a gente sabe muito pouco sobre ela na população geral”, afirma Pereira Junior.

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Gravidez como fator de risco para covid-19?

Desde abril, o Ministério da Saúde passou a considerar gestantes como parte do grupo de risco para covid-19. O mesmo passou a se aplicar às puérperas, nome dado às mulheres que estão passando pelo chamado “puerpério”, período que contempla cerca de 45 dias após o parto.

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A orientação da pasta é que a assistência à saúde deve ser organizada de modo a garantir os atendimentos a mulheres e recém-nascidos enquanto durar a crise sanitária, considerando o manejo adequado nos casos suspeitos de covid-19 nas gestantes e puérperas.

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A realidade, contudo, nem sempre é essa. Em algumas cidades, optou-se por diminuir o número de consultas de pré-natal no primeiro e segundo trimestre.

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Para Fernanda Lopes, o cuidado com as puérperas é essencial e tem sido negligenciado pelo setor de saúde mesmo fora do contexto pandêmico. A especialista alerta que as restrições impostas pela epidemia, “podem repercutir de forma intensa e negativa na experiência destas mulheres no puerpério que também poderá se refletir na saúde de seus bebês, famílias e comunidade”.

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A pesquisadora destaca que estudos realizados no Brasil e em outros países mostram evidências de que a inadequação nos serviços de saúde reprodutiva são mais frequentemente observadas em puérperas pretas e pardas. “A exposição sistêmica do racismo tem expressões em sua saúde física e mental, a depressão pós parto é uma delas. Logo, o acompanhamento pós-natal de qualidade precisa ser implementado, ainda que remotamente, para garantir o bem-estar físico e mental de todas as mães e o pleno desenvolvimento do neonato, considerando o impacto dos demais determinantes sociais de sua condição de vida e saúde, para além dos melhores procedimentos no caso de mães infectadas assintomáticas e sintomáticas”, afirma Lopes.

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O que as pesquisas identificaram até agora é que estar grávida não é um fator de risco por si só, porém a gravidez pode estar associada em alguns casos a comorbidades que são fatores de risco. É o caso de diabetes, hipertensão e obesidade, por exemplo.

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Por esse motivo, o terceiro trimestre de gestação costuma ser mais crítico para a covid-19. Das 288 gestantes internadas com a doença, 168 (66,7%) das que evoluíram para alta estavam no terceiro trimestre. E 22 (61,1%) dos óbitos também estavam nessa etapa da gravidez. Vale destacar que o registro de 13 pacientes com alta não tinha essa informação, assim como o de duas mortes, segundo o boletim do Ministério da Saúde. Dos 36 óbitos contabilizados no boletim, 29 tinham alguma comorbidade.

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“As pacientes no terceiro trimestre têm algumas características. O próprio volume abdominal, por exemplo, dificulta que a pessoa respire normalmente. As pernas já incham. É também nessa época que a gente vê a piora de algumas doenças. Se você olhar as comorbidades [das gestantes que morreram por covid-19], cardiopatia, diabetes, hipertensão e obesidade, são fatores de risco para grávidas, mas também para o novo coronavírus”, explica Pereira Junior.

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O obstetra também lembra que a gravidez pode ser um desafio para a doença porque alguns medicamentos não podem ser usados em função do bebê.

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Na semana passada, o Ministério da Saúde ampliou a recomendação do uso da cloroquina e hidroxicloroquina para incluir grávidas com sintomas de covid-19. Não há comprovação científica do uso da droga para tratar o novo coronavírus.

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Antes da recomendação, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) havia afirmado que não existem estudos demonstrando efetividade ou segurança no uso da hidroxicloroquina ou cloroquina para o gestantes e que o tratamento deve “considerar a gravidade do quadro clínico materno e a terapêutica deve ficar a critério do médico assistente, em decisão compartilhada com a gestante”. A organização não se pronunciou após o anúncio do governo federal.

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Na avaliação de Melania Amorim, há condições em que a cloroquina pode ser prescrita para grávidas, como no caso de malária, porém não se aplica à covid-19 por não haver comprovação científica para esse uso.